关于“血室”的几篇论文（转载）
论治热入血室 中国中医药报 2011年03月03日 第4版/学术与临床
由仲景所论“热入血室”得到启示，以柴胡剂为主，合用祛瘀剂，或小柴胡汤合桂枝茯苓丸加减，或大柴胡汤合桃核承气汤加减，见证选方，可治疗某些神经症。
“热入血室”之名出自伤寒论。《伤寒论》直接论述热入血室，在太阳病篇有3条，阳明病篇有1条。《金匮要略》将这4条尽纳入妇人杂病篇。根据原文所述，“热入血室”出现了一系列精神症状，且其主治方小柴胡汤之主症亦多精神症状，颇似今之神经症。
“热入血室”原文
“热入血室”在太阳病篇的三条论述：“妇人中风，七八日，续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，治之无犯胃气及上二焦，必自愈。”“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。”
阳明病篇的一条论述:“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之，濈然汗出者愈。”
“血室”男女皆有
多数医家认为血室乃子宫。子宫前足太阳膀胱，后足阳明胃肠，在表里之间，正所谓半表半里、少阳所主。据仲景原文，太阳病篇之“热入血室”乃妇人伤寒或中风，经水适来，血室空虚，邪热遂入，传入半表半里，不独热结于胸胁，亦血结于子宫，以胸胁、子宫皆在半表半里，属少阳之位。然据阳明病篇之“热入血室”，不独指妇人，则知男子亦有此证。故知所谓血室者，妇人则子宫，男子则泛指下焦可也。读古人书不可死于句下，揣仲景行文之例，以伤寒统百病，示人以规矩，所以不论伤寒、中风，亦不论妇人、男子，有是证，用是药可也，正所谓“随证治之”，仲景之法也。
治当“随其实而取之”
太阳病治疗
太阳病篇“热入血室”三条，归纳其主要症状，大致如下：“如疟状，发作有时”；“胸胁满，如结胸状，谵语”；“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状”。其中暮则谵语者，乃热入血室，迫血下行，未与热结，有热随血出而自愈之势；若与热结，瘀阻胞宫，则必昼夜谵语，如见鬼状，出现幻视、幻听之症。关于治疗，仲景出二法，或与小柴胡汤，或刺期门。期门穴正在胸胁处，能泻胸胁之热结。虽然吴又可说《活人书》治以柴胡汤，然不如刺期门之效捷，汤本求真亦言本条之病证，刺络有效，但笔者未试，不敢妄论。原文曰：“胸胁满，如结胸状”，用小柴胡汤通胸胁之结滞，自当不误。笔者试用于临床，效果并不理想。细思之下，热入血室，瘀血在下焦，但用小柴胡汤通其上焦，而不及下焦，无怪乎不效也。
仲景又言当“随其实而取之”，其“实”不独结在胸胁，亦结在血室，细玩文义，则不但当“取”胸胁之热结，亦当“取”下焦之血结也。考诸医家，许叔微于《本事方》加生地以通血痹；马印麟则曰当去半夏加花粉、桃仁、红花、牡丹皮、生犀角，甚则加熟大黄以微利之；尤在泾说当加丹皮、赤芍等；钱乙说当加牛膝、桃仁、丹皮之类。笔者根据以上诸家之说，参考汤本求真之经验，凡见小柴胡汤所主之神经症者，以小柴胡汤“取”其上“实”，以桂枝茯苓丸“取”其下“实”，二者合方加减，若见口干舌燥加生石膏，大便干结加大黄，疗效较单用小柴胡汤明显加强。
阳明病治疗
阳明病篇之“热入血室”，其症“下血谵语”，其治“当刺期门”。期门者，祛胸胁之结，乃少阳所主，本条又冠以阳明病，故知本病乃少阳阳明合病。若不用刺期门之法，则当用大柴胡汤，无疑义矣。大柴胡汤主治“郁郁”、“微烦”，亦是神经症。然大柴胡汤徒能逐少阳阳明之热结，而不能驱“热入血室”之下焦瘀血。
该条曰“随其实而泻之”，然则泻下焦瘀血，当用何方？笔者认为本条当与“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之”条合观。“喜忘”即今健忘症。“屎虽硬，大便反易”，以“下血”之血所润之故。
抵当汤不独治喜忘，仲景屡言其治血瘀下焦之“少腹硬满”、“其人发狂”。故以抵当汤驱下焦血室之瘀血，正当其用。但是抵当汤善驱陈旧性之久结瘀血，若瘀血新结，则又当采用桃核承气汤，以桃核承气汤亦治“其人如狂”也。故凡见少阳阳明证之神经症者，笔者常用大柴胡汤合桃核承气汤加减，既祛胸胁胃肠之热结，亦祛血室之血结。
总之，笔者临床由仲景所论“热入血室”得到启示，以柴胡剂为主，合用祛瘀剂，或小柴胡汤合桂枝茯苓丸加减，或大柴胡汤合桃核承气汤加减，见证选方，用于某些神经症的治疗，确能取得一定疗效。
作者：□ 刘冠军 山东省聊城市第四人民医院 关键字：柴胡,桃核,伤寒,子宫,桃仁,石膏,幻听,理想
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论肝为血室 中国中医药报 2011年8月25日 第4版/学术与临床 □ 范铁兵 中国中医科学院西苑医院
历代医家对于《伤寒杂病论》中血室的认识众说纷纭，莫衷一是，言血室为胞宫说、冲脉说、大小肠说、胸膈以上胸腔之地说、血脉血分说、不必拘定部位说等诸多学说。然笔者认为“肝为血室”。
《伤寒论》143条：妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。妇人中风，发热恶寒是表证，经水适来而失血，则肝血亏虚，在表之邪乘虚入侵而与血搏结。若得之已七八日，则邪已内侵，表证已罢，而见热除身凉；邪已入里，与血相互搏结，气血运行不畅，脉道不利故而脉迟。胸胁为肝胆经所循行的部位，肝藏血主疏泄，现热与血结，疏泄失司故胸胁下满如结胸状，后世称为“血结胸”。肝血亏虚，外邪乘虚而入与血搏结成实热，血热上扰神明而见谵语。期门为肝之募穴，肝藏血，热与血结成实热，故刺期门以疏利肝气，气机通，实热去，血脉通，则病愈。
《伤寒论》144条：妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。妇人中风，初有表证，经水适来，外邪乘肝虚之时，内入与血搏结，而经水适断，肝血亏虚，疏泄失职，故七八日后正气有所恢复，致正与邪争，续得寒热。寒热发作有时如疟状，病居少阳，尚可驱邪外达，故方用小柴胡汤和解枢机，助正祛邪。
《伤寒论》145条：妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。妇人伤寒发热，恰逢经水来，外邪乘肝虚之时入侵于内，与血搏结。因气属阳而主日，血属阴而主夜，病在血分而不在气分，加之暮则阳入里，阴行事，故见白天神清，入暮谵语。言“无犯胃气及上二焦，必自愈”是指邪不在胃及上二焦，故不可妄用汗吐下三法。因“妇人伤寒，发热”恰逢“经水适来”，邪尚有出路，病可自愈，临床中亦可刺期门或予小柴胡汤治之，以缩短病程，不必拘泥。
《伤寒论》216条：阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。条文首冠“阳明病”，就必然存在阳明病的主要症状，即“胃家实”，则积久化热，致肝失疏泄，藏血失司，而见下血，此下血当为肛门出血。肝失疏泄，气机逆乱，热与血结，上扰清空故见谵语、但头汗出。故刺期门以利肝气，泻肝热，濈然汗出则愈。此热入血室之下血并不仅仅见于妇人，亦可见于男性，由此可知，血室男女皆有，热入血室之证，男女均可见到，临证时需加以注意。诚如成无己云：“阳明病下血谵语，此为热入血室者，斯盖言男子，不止谓妇人而言也”；喻嘉言云：“男子阳明经病，下血谵语者，亦为热入血室”；柯琴云：“男妇俱有是证”；张隐庵云：“此言阳明下血谵语，无分男妇而热入血室也。”
《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》云：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血并结在血室也，大黄甘遂汤主之。”少腹为肝经所循行的部位，产后失血致肝血亏虚，失于所藏，水邪乘虚而入与血结，故曰：“此为水与血并结在血室也”。因此方选大黄甘遂汤，大黄甘遂破血逐水，阿胶养血扶正，使邪去而正不伤。
朱邦贤云：“肝为刚脏，少阳生气寓于其间，既有敷和之德，又有收藏之能，收发自如的生理特性，用来说明其对气血的调节作用，人动则血运于诸经，人静则血归于肝藏，动则血敷而运，静则血收而藏，机体于动静之中，血运有敷藏之便。”这同样说明了血与肝脏的所藏关系。正如柯琴所云：“血室者，肝也，肝为藏血之脏，故称血室。”
综上所述，通过对《伤寒杂病论》中有关“血室”记载原文的深入分析，热入血室总因肝藏血功能失司，致外邪乘虚而入，与血搏结所致，故笔者认为“肝为血室”，因此“热入血室证”也非妇人专属，而是男女皆有。
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血室为胸膈以上胸腔之地 中国中医药报 2011年08月10日 第4版/学术与临床
《伤寒论》中有热入血室证，后世诸家多言血室为胞宫、冲脉、大小肠等处，众说纷纭，莫衷一是。笔者以为血室即为胸膈以上、胸腔之地，试论之。
《伤寒论》144条“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”。外中风寒，经水适断，故为热入血室，以小柴胡汤主之。观柴胡汤主治各条：如96条“胸胁苦满”，97条“邪气因入，与正气相抟，结于胁下”，103条“心下急，郁郁微烦”等，可知柴胡汤中多有胸满胁痛之类症状，从而可见血室于胸胁关系密切。王清任《医林改错》“血府……前长与心口凹处齐，从两胁至腰上，顺长加坡，前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府”，又言“胸膈之上皆为血故为血府”，笔者以为血室即是王氏所言血府之处。
或曰：“女子经水从胞宫而来，外中风寒，经水适断，则外邪乘虚而入于胞宫，非至理乎？”答曰：“《素问·评热病论》言，月事不来者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络胞中。今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”女子月事由心气挟营血经胞脉下至胞宫而成。今外邪中人，入里化热，蔽于胸中，故心气不得下通，月事不来也。可见所谓热入血室仍是邪犯胸中连及胸胁所致。又《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。”其中“暮则谵语，如见鬼状”系心神不安征象。所谓心主神，肺主魄，热入血室与瘀血相抟，扰于心肺则神魄不安，故可见神乱谵语、狂言骂詈，甚或昏不知人。观血府逐瘀汤所列主治条目：头痛、胸痛、胸不任物、急躁、心跳心忙、夜不安、肝气病、晚发一阵热等症，而上述症状在热入血室证中亦属常见。这说明血室即为胸膈以上胸腔之地。
或曰：“既如此，何以用小柴胡汤治之，其病非在肝乎？”此处小柴胡汤可参《伤寒论》96条后小柴胡汤加减法，故而其方组成为“柴胡、黄芩、半夏、牡蛎、瓜蒌、生姜、甘草”。方中柴胡“主心腹……寒热，邪气，推陈致新”，重用为君，使之从心胸推荡寒热积血从血室下达胞宫而“血自下，下者愈”。且柴胡主邪气，即谓其可疗神昏谵语，如见鬼神。黄芩“下血闭”，“寒热往来，破壅气”，佐柴胡清其热，热去则死血之势孤而易去。半夏“主寒热，心下坚，胸张”，可见其下瘀化痰，降肺通胃之功，使肺得降则心气通，死血下达而出。牡蛎、瓜蒌则具软坚散结，宽胸畅膈之力，诸药共奏清热逐瘀之功。笔者以为除上药之外，尚可加入一味桂枝。桂枝色赤入心，枝像经脉，其治“在温经通脉，内外咸宜”。血室热结，积血瘀滞，于大剂清热逐瘀药中配伍桂枝而温经行血，参桃核承气汤、桂枝茯苓丸之类可知仲圣心法。且桂枝为心君正药，心之所系皆可用之以引经报使，故加桂枝亦有引诸药上达心胸下至胞宫之妙。《妇人大全良方·妇人热入血室方论第十》：“妇人伤寒，经脉方来初断，寒热如疟，狂言见鬼，宜服干姜柴胡汤。干姜柴胡汤方：柴胡、桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎、甘草。”合两方观之，则知古人对此早有感悟，未明言而已。
《聂氏伤寒学》曾载一病案：患者陈某，女，36岁，1976年3月初诊：发热3天，体温39℃左右，服解热药热退，随后又复升，继之往来寒热，胸胁满闷，头晕短气，心烦不安，傍晚加重，出现幻视，精神紧张……现症患者发热胸闷，头晕乏力，心烦，睡卧不安，便和溲赤，食纳不佳，神清合作，脉见浮数，苔薄淡黄。问及病史外感前月经来潮，发热，一天后经水即断，病情加重。证属外邪化热，入于血室而致热入血室证。拟小柴胡汤合栀子豉汤加赤芍、金银花、桑叶，水煎温服，进药5剂，热退身和，神安病愈。
笔者认为，案中患者经期外感而致经水即断，继而出现发热、心烦、胸闷、神狂等症，此为热入血室。因血室在于胸，外邪客肺，心气不降则经水断，故经水一日即断为邪客之象；郁而化热，蒙蔽心胸，故而发热、神昏、胸闷、心烦。方用小柴胡汤清热瘀于血室，使其下行，胸闷等症自消。《伤寒论》“发汗吐下后，虚烦不得眠。若剧者，必反复颠倒，心中懊nong(竖心旁+农)，栀子豉汤主之”，故合栀子豉汤清胸膈虚热而疗其心烦，睡卧不安。佐以赤芍增其化瘀之力；金银花、桑叶辛凉宣透，使热自透出，无扰心神。
又一人每至午后2～5点即觉脸颊发热，5点之后即止，已有4日。自觉心烦，他无不适。问其发热原因，则告知4日前经水适断，且经行第一天时沐浴时受风。笔者诊其脉弦数有虚象，舌红苔白，当为热入血室。以其人不欲饮汤药，故处以小柴胡颗粒冲服，数服则热不再发。上述两案诸症多以上部不适为主，或胸闷、心烦，或颊热、神昏，下部未见不适，进一步说明血室为胸膈以上胸腔之地。
或曰：“既然曰血室在胸，何以《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中言妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血并结在血室也，大黄甘遂汤主之。”答曰：“邪在于上而其象见于下。血水相结于血室则下气不通，郁滞于少腹，故满如敦状，以大黄甘遂汤主之。方中甘遂泄隧道水饮，主大腹癥瘕，大黄“下瘀血，血闭”。此二药峻猛，荡邪千里之外。独加阿胶一味，以其性甘缓而腻，使大黄、甘遂留连胸膈不致直过病所，徒伤正气。此种配伍于调胃承气汤、十枣汤中俱可窥见一斑。”
作者：□ 祝子贝 河北医科大学扁鹊医学社 关键字：柴胡,伤寒,小肠,汤加,牡蛎,患者,黄芩,甘草
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2012-09-23, 16:33 由 yanle
