转载郝万山论病证治疗用方谈

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郝万山
辨证论治是中医诊疗特色之一, 但中医也辨病。《伤寒论》与《金匮要略》以《辨××病脉证并治》和《××病脉证治》为篇名, 就是既辨病, 又辨证的体现。医生通过四诊手段, 采集症状与体征, 进而分析病机, 确定病名, 辨出证候, 于是法随证立, 方从法出, 如此选方用药, 正是常规的诊疗方法。《伤寒论》第1 2 条“太阳中风, 阳浮而阴弱, 阳浮者热自发, 阴弱者汗自出⋯⋯, 桂枝汤主之”。“太阳”为辨病, “中风”为辨证; 第1 3 5 条“伤寒六七日, 结胸热实⋯⋯, 大陷胸汤主之”, “结胸”是辨病, “热实”是辨证。这都属于常规用方的方法, 这一方法, 在当代已成为中医“规范”的诊疗程序, 普遍地应用于临床, 例证不赘。
但在临床实际中, 许多有经验的老医生, 常常是只抓几个主要症状就处方用药, 这就叫“抓主症, 对症用方”。
当代在研究《伤寒论》和《金匮要略》时, 多把原文中记述的必见症状叫主症, 把或见症状或非必见症状叫副症。所谓抓主症用方, 是指抓几个主要症状, 就可对症用方, 这方面大体可以有下述三种情况:

一是病易识, 证难辨, 抓主要症状就可以用方。《伤寒论》第1 3 条“太阳病, 头痛,发热, 汗出, 恶风, 桂枝汤主之。”, 既未言中风, 也未言伤寒, 注家多认为是补充了太阳中风的症状和治法。每读至此, 常感困惑, 仲景时代, 书写工具不方便, 因此仲景总是惜墨如金, 语言精炼, 为什么在第1 2 条太阳中风证治之后, 又重出一条中风证治呢? 一次某感冒患者就诊, 诉昨日淋雨, 当晚见寒战、头身疼痛, 至夜高热无汗, 自服解热镇痛药, 虽有汗出, 但头痛身痛、发热恶寒之症未愈。随诊学生数人, 有辨为太阳伤寒的, 有诊为太阳中风的, 争执不已。忽想到第1 3 条应是辨病不辨证, 对症用方的示范。提示无论伤寒、中风, 已治未治, 只要刻下见到头痛、发热、汗出、恶风寒的, 就可以对症选用桂枝汤。这实际上是扩大了桂枝汤的使用范围, 并非是对第1 2 条的重复。于是为该病人用桂枝汤原方, 并嘱啜粥温覆取汗, 服药仅1 次即愈。

二是病难断, 证难辨, 惟据主症即可用方。数十年前, 某地工厂火灾, 现场数十人吸入有毒烟雾, 导致呼吸道、消化道黏膜水肿, 症见胸脘疼痛、喘憋胸闷、发热呕吐, 重者昏迷。西药无特效解毒药, 对症处理, 疗效不显。适逢刘渡舟教授等人在当地讲学, 遂邀会诊。此类中毒, 中医书籍未载, 诊为何病? 辨为何证? 颇费神思。只见刘老师看数十人症状相类,随口即说: “呕而发热者, 小柴胡汤主之”, “正在心下, 按之则痛, 脉浮滑者, 小陷胸汤主之”。于是用柴陷合方, 每个病员服药1 碗, 昏迷者由鼻饲灌入, 日服4 次。当天就有呕止热退的, 不过两三日, 大多康复。这也是通常所说的“有是症, 用是方”的思路。实际上。在《伤寒论》和《金匮要略》中只罗列几个症状就用方遣药的条文, 几乎随处可见。

三是通过经验积累, 简化辨证程序, 只抓几个主要症状, 就可以对症用方。如柴胡桂枝干姜汤治疗慢性肝炎, 因该方中柴胡、黄芩可清解肝胆的郁热, 干姜、桂枝、甘草能温助心脾的阳气, 瓜■根生津止渴, 牡蛎软坚散结, 本方用以治疗慢性肝炎之肝胆湿热未尽, 同时心脾阳气已伤, 既有津液不足, 又有气滞血结者有一定疗效, 但临床上辨证与病机分析的过程颇费时间。后侍诊刘渡舟教授之侧, 观其每遇肝胆疾病, 或慢性结肠炎, 或糖尿病患者,只要见到胸脘胁肋或胀或痛、口渴、便溏三个主症, 就用本方加减, 程序简捷、处方迅速、疗效颇佳。这三个主症中, “胸胁满微结”、“渴”见于仲景原文, 便溏则是据药测症而推导出来的。可见所抓的主症, 也未必都出自典籍原文。但无论是先贤所述或今哲所补, 在这种情况下的“抓主症”, 就是抓病机、辨证候诊疗程序的简化, 是临床经验的结晶。由此再对《伤寒论》抓主症用方的条文进行反思, 恐怕大部分治法就不能看成是原始的对症处理的经验了, 而应是千锤百炼后, 经高度浓缩提炼的精华。

郝万山
当代在研究《伤寒论》和《金匮要略》时, 多把原文中记述的必见症状, 叫主症, 把或见症状或非必见症状, 叫副症。临证用方, 主症虽说“必见”, 但是不必俱见, 副症虽说“或见”或“非必见”, 但是对具体病人来说, 有时却可能是他感到最痛苦的主诉症状。抓副症, 进而深入辨析它的病机, 治疗一些疑难病症, 常常使人有峰回路转, 柳暗花明的感觉。

《伤寒论》第1 5 6 条说: “本以下之, 故心下痞, 与泻心汤, 痞不解, 其人渴而口燥,烦, 小便不利者, 五苓散主之。”“心下痞”是指病人胃脘部堵塞胀满的自觉症状, 这个症状并不是五苓散适应证中的主症, 但对于这个病人来说, 却是以“心下痞”为主诉, 是他最感到痛苦的主症。因此如果根据“抓主症”用方的思路, “与泻心汤”是完全可以理解的。但是用过泻心汤后, 实践证明无效。于是必须详细寻求其它的症状, 并根据全部症状表现,进一步深入探求它的病机。从病人还有烦渴与小便不利等症状, 知其“心下痞”的根本病机,是下焦水邪内蓄, 下窍不利, 水邪上逆, 阻滞中焦气机所致, 于是改用五苓散, 药到病除。这就是“从副症, 兼求病机”用方思路的范例。有人说, 这是张仲景辨证不准确, 以药试人。我认为这是张仲景举例示人以法的典范。

曾治赵姓女士, 4 2 岁, 主诉胃脘胀满数月, 进食减少, 时轻时重, 一直服用胃动力药和舒肝和胃、利气消满的中药, 没有明显的效果。详问病人, 知其平素口干口渴、小便量少,自觉有硬物从少腹向上顶至胃脘, 胃脘胀满, 饮食不下。舌体胖大、舌苔水滑、脉沉弦, 亦均为水邪内结之象。于是用五苓散原方煎汤服用1 周, 诸症消除。

又诊闫姓女患者, 剧烈呕吐, 水食难下, 若每日输液超过1 0 0 0 毫升, 亦会吐痰涎粘液, 经检查没有发现导致呕吐的器质性病变, 于是诊断为“神经性呕吐”。住院治疗2 个月,症状不减。病人神疲消瘦, 卧床不起, 奄奄一息, 还伴有小便短赤、口中燥渴、心烦失眠、舌光红无苔、脉细弦小数等一派阴伤内热的症状。仅凭现在症状, 还不能判断是因为长期呕吐造成了阴伤, 进而产生了内热, 还是原来就有阴伤内热而导致了呕吐。于是详细询问病史,患者补诉, 既往患有慢性泌尿系统感染和神经衰弱, 常小便涩痛、口渴、心烦、失眠。这次发生呕吐, 是因和家人生气而诱发。据此情况, 认为病人原来就有阴虚内热, 且是水热互结。这次发病, 是因肝气引动水气, 水邪犯胃, 胃气上逆, 致呕吐不止, 于是试用猪苓汤原方3剂。因病人目前已无明显的肝气郁结的表现, 而且舒肝药物温燥易伤阴液, 故未加舒肝药物。又怕病人吐药, 嘱每天服药一剂, 分多次服用, 每次只服一两口。患者服此药后竟然不再吐药, 且感到服这样的药很“对口”。再服3 剂, 已可进食米汤。连用本方3 周, 已可正常饮食, 小便短赤涩痛、口燥口渴、心烦失眠的症状亦皆有缓解, 于是出院调养。后随访3 年,未见复发。

猪苓汤在《伤寒论》中的适应证, 主症有小便不利、渴欲饮水、心烦不得眠、发热、脉浮, 副症有或咳、或呕、或下利。但在此案中, 副症呕逆却是作为患者最痛苦的主症出现,而原方证中的主症反而下降到从属地位。以前有用本方治呕逆的报道, 我用本方治下利、治咳喘、治眩晕, 皆是从抓副症, 兼求病机的思路入手的。可见在《伤寒论》原文中, 即使是副症, 也是不能忽视的。


竹枝老道
最后登录:2007-11-27 小 中 大

技高才能胆大，经验老才能对症状。无高超技艺和丰富经验而学之，熟不知，佛曰：学我者死。
仲景：省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药。按寸不及尺，握手不及足，人迎，趺阳，三部不参，动数发息，不满五十。短期未知决诊，就候曾无髣髴。明堂阕庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。
张仲景自己都三部九候了，何况学他的人？
壶悬三江水，手值四季青。