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孙曼之
lbkd先生医案三人讨论集（1——10）
Lbkd先生医案三人讨论集
按语：最近我与3号行星、野木瓜三人共同进行了lbkd先生医案的学习与讨论，感到获益良多。以下是我们的心得体会，凡是蓝色字体为3号行星意见，红色字体为野木瓜意见，“评语”则是我的意见。

1.尿失禁案
张某 年八十九 煤气中毒后，遗留尿失禁。医作神经治者有之，作前列腺治者有之，无奈之下，欲行手术。家人以年高体衰而拒诊。子邀为诊。至则形衰而色萎，精神萎靡，纳便尚可，六脉弦硬而芤。弦则精败，硬为风动，芤为血气不充。治从脾肾兼以收摄。 人参 熟地 当归 枸杞 黄芪 龙骨 牡蛎 益智 桑叶 菊花 谷芽 麦芽 炒白芍 附片 肉桂 三剂便稀，六剂而起.

年八十九，就是无此中毒，也差不多五脏皆虚了。诊断要点当是形衰色萎，精神萎靡。六脉弦硬，高年多见，唯一个“芤”必须逆转。如我遇此，可能会用六味地黄汤为主，习惯的剂量加减是：熟地40 山药20 丹皮15 泽泻15 山萸肉20 茯苓15 五味子10 黄芪25 党参15，2剂，日一剂，水煎服。两剂者，虑此方服后便稀，高年虚人，恐有变症，然后再做考虑。

评语：本案的诊断要点诚如你所说的年高而形衰色萎、精神萎靡。脉象弦硬而芤是阴血大衰，而色衰萎靡则又是阴虚及阳以并且脾气大虚的表现。lbkd先生谓“损阳易脱，损阴多风”，而小便失禁与脾肾之温煦、升举、收摄自有关系，故以地、归、芍、杞填阴补血，参、芪、附、桂以益气温阳，龙、牡、益智收涩温摄，桑、菊清热熄风，谷芽、麦芽开胃以防补药滋腻。“三剂便稀”者，脾胃气机开通运行也。故能“六剂而起”也。
至于你所给出的方剂，与原案方剂比较起来，除益气填阴与原方相同外，收涩部分力量较为薄弱，而且缺乏温阳、熄风部分。我认为，熄风或许可以阙如，但温阳的附、桂则是决不可没有的。这是因为，在气虚已极的情况下，在补气药物中配伍少量的温阳之味，可以起到对于温煦生发的“催化”作用，这一点古人医案中屡有论述，如叶天士云：“凡气伤日久，必固其阳”，《古今医案按》俞震按语云：“惟是大虚必挟寒，昔贤谓治久疟用补者，少加附子，其效如神。故虚疟之用桂附，与三阴疟之用丁香，俱有奇功可据也”，这些论述应该引起我们的注意。

对于尿失禁，遗尿等的治疗我常倾向于从肝论治，多用芍药甘草汤加木瓜为基础，配合师承经验兼用白芷（小量分冲更好）地榆（重取用生品）结合整体用药一般效果不错。本案年高体衰，阴阳皆乏，自在情理之中，诸见证也说明了这个问题。此患者我处理的话，会用上方配合缩泉丸改汤重加金樱子，山茱萸30-60克，另取血肉有情之品以通补奇经（用微量龟板鹿角为散冲服）。后继当以金匮肾气丸为妥。

评语：野木瓜所论，可以看得出来是从临床实践而来的，非泛泛而论也。其中白芷与地榆的使用方法一定是有实践依据的，值得我们注意。但我意温阳的分量似乎不足，而应用血肉有情之品入药又有新意，或可补充原方。

2.某 女 十七 学生，近数月忽悲泣不能自止，胆小忧悽，白昼不敢居室，每有寻死之念，举家忧悽。六脉沉微，舌淡、苔薄，形体丰膄，面色无华，神情淡漠。春升不足，肝失其用。桂枝 白芍 生姜 甘草 大枣 龙骨 牡蛎 三剂笑语如故，复三剂为固。

仲景先辈的话脑子里剩不到十句，但“妇人喜悲伤欲哭，甘麦大枣汤主之。”还有个大概印象。如我见此证，自然是查一下方剂或内科学，看看甘麦大枣汤是啥，再结合“脉沉微，舌淡、苔薄，面色无华，神情淡漠。”加些补气利湿的药。具体可能用如下：炙甘草30 浮小麦50 大枣10枚 黄芪25 党参20 泽泻15 三剂试试。
其实我对甘麦大枣汤甚为不解，虽说虚寒为主，但此方三个药全是缓性的，对付本来就阴性表现的病，咋行呢？如果没有仲景先师的话在，我可能宁愿用附子理中丸或阳和汤。把她的大便治成干结，以期阳明之气发动。

评语：本案悲泣忧慽、神情淡漠，自属春升不足的阴证，这一点不难理解。为什么要用桂枝汤生发阳气？成无己释本方云：“桂枝辛热，用以为君，必谓桂犹圭也，宣导诸药，为之先聘，是犹辛甘发散为阳之意。盖发散风邪，必以辛为主，故桂枝所以为君也。芍药味苦酸微寒，甘草味甘平，二物用以为臣佐者，《内经》所谓风淫所胜，平以辛，佐以苦，以甘缓之，以酸收之，是以芍药为臣而甘草为佐也。生姜味辛温，大枣味甘温，二物为使者，《内经》所谓风淫于内，以甘缓之，以辛散之，是以姜枣为使也。姜枣味辛甘，固能发散，而此又不特专于发散之用。以脾主为胃行其津液，姜枣之用，专行脾之津液而和营卫者也。”
至于甘麦大枣汤，叶天士是把该方作为补养心血的方剂使用的。关于小麦，《名医别录》云：“除热，止燥渴，利小便，养肝气，止漏血，唾血”。“除热”，说明性偏于寒，而偏于寒则主要是补血而不会是补气，这是显然可见的。“止燥渴，利小便”，是说明又有补阴功能。“养肝气，止漏血、唾血”，是补气之外又有入血凉血之能。这样看来，小麦的功能主要是补养心血心阴，其性质偏于寒凉。另外又有一定的补气功能，但不是主要方面。后世以小麦治疗消渴口干、泄痢、淋证、金疮出血、烫火伤，又以面粉敷围臃肿，可以证明以上结论是大致可信的。而《别录》距离《伤寒论》成书时间不远，二书对于药物的用法应该是比较接近的。我曾经用甘麦大枣汤治疗一例脏躁患者，患者家属因为其疗效显著，遂自行再抓数剂，因认为小麦为寻常食物，便把小麦改为半斤，结果服后病情立即加重。此乃小麦性寒之验，正因为性寒，故加大剂量则有阴滞之弊。明白了小麦的性质，就可以指导我们正确的应用甘麦大枣汤，从而也可以知道叶氏使用该方的原则是有根据的。

本案第一感觉我难以想到用用桂枝加龙骨牡蛎，当然看到此结果并不感到意外，用此效果卓著当是调补心肝的作用。第一感觉此或为心虚胆怯，常规处方自是安神定志丸，孔府枕中丹之属,惯性会重加酸枣仁30-60克。至于甘麦大枣汤会有所考虑，但不会以此为主，因单用无深刻体会故也。

评语：lbkd先生辨证论治的特点是以阴阳、气机升降沉浮运动为出发点，而不是明清以来所形成的以脏腑辨证为基本出发点的方法，所以我们阅读先生医案时常有抓不住头绪的感觉，这与我们多年来形成的脏腑辨证方法的思维定势有关。你所言之“难以想到”，殆即此故也。先生云：“余临证,首重性命次论其病,首重气机,次论其症,临证施药,或升或降,或通或补,往往有风马牛不相及之感,细观之,自有一种生生之趣存焉.……余所施药,每以此为准，”指出了其临证要点，应该引起注意。

3. 李某 女 十八 学生，近高考而忽形悴神伤，语父母女不孝，欲先走云云，举家恐惧。形悴神疲，六脉弱数，舌红，苔薄，此稚阴未充，复耗损太甚之过。予甘麦大枣 归脾 酸枣仁汤加减，半月平复，嘱休学静養。来年一举高中，举家致谢。

哀莫大于心死，心者君主之官，在志为喜，此患有此思想，心志已绝。形悴神疲，六脉弱数，舌红，苔薄，当判为思虑太过，耗损心阴（子病及母），我觉得治当补心气，兼补心阴，或再辅补肝气（非疏肝）也可。处以：生晒参10 黄芪40 麦冬40山萸肉20当归15 白芍30 酸枣仁30（捣烂）柴胡15 两剂 观之变化再调整，估计要是有变化，首先是脉要和缓一点，舌尖色鲜而舌体红褪一些。要是让患者休学，我实在也下不定决心。
评语：“形悴神疲，六脉弱数”，自然是心血心气亏损，但欲先走云云，悲伤则气消，金亏阴耗，则肝脾肺气消索可以想见，故治以甘麦大枣汤补养心血，归脾汤补脾生金，酸枣仁汤凉肝安神。你所给出的方剂，虽然也大致兼顾了各个方面，但本案脉象弱而非浮大、虚大，因而用药补肝不宜过于酸敛，滋阴亦不宜厚重。

此案大体同前案，愚见虽说心脾不和为主，但不可排除水火失济的存在。
评语：此案以气血虚损为主，应该是与水火不交没有直接联系的。

4. 张某 女 二十八，产后无故悲伤，虽与人笑语，而泪泣满面，抽泣之声不绝。六脉数洪，舌红，唇红，便难。百合 生地 熟地 当归 白芍 山楂 大黄 黄连 阿胶 鸡子黄 加减，数剂平复。

凡神志之病，腑气通畅为第一要务。此例，似乎不用多辨，先泻肠腑即可，防风通圣丸，或礞石滚痰丸加减应该都可以。要求简便的话，三黄汤应该都有用。
评语：本案无故悲泣而脉象洪数，产后阴血未复，故属于心肺阴血亏损无疑，大约与《金匮要略》心血亏耗所致的百合病相同，因而予百合、二地、归、芍等填补阴血，复伍黄连阿胶汤以清心交济水火，大黄以引领心火下降。先生用药最重气机升降，使用大黄亦以意为之，并不是以攻下为目的。我的理解，此法直折上炎之心火，当有速降之效。至于你的治疗设想，请与以上分析对照，自可明了其得失，兹不赘述。

此金匮之百合病无疑，然热盛津伤，自当清热润燥，增液行舟。用百合地黄，泻心属在情理之中，愚喜加用瓜蒌一味，颇为应手。如若未见肠燥便结则加用连节藕片，亦妙药也！
评语：木瓜言之有理，瓜蒌、连节藕片出自临床经验之谈，弭堪珍贵！

5. 胃癌术后四肢凉麻案
王某 古稀之年，胃癌术后四肢麻凉过肘膝。纳差，色晦。苔白厚腻，舌体胖大，斑瘀点点，脉沉弱阔大，细寻兼涩。检前所服方，或抗癌，或治凉，或治瘀，然或效不效。后其婿邀为诊治，察色按脉，颇为踌躇，前医之治不无道理，然收效甚微其理何在？细推之似有可商这处，舌苔厚腻，痰湿可知，脉虚弱而兼大兼涩，色虽晦而形神尚可，以痰湿论治似无可厚非。莽撞之下，与药三剂 葛根12克 黄芩6克 黄连6克 柴胡 6克 白芍6克 枳实6克 甘草9克 桂枝6克 干姜6克 生姜12克 三剂之后不复见诊，谓其已死，深悔当日之莽撞。后半年见其婿，谓三剂后纳食渐增，诸症具减，后见其人，果丰肥胜昔。

此例观其症、神、色、舌、苔、脉，俱为阳气虚衰，湿气中阻之象，如我见此症，可能会以藿香正气丸加减：藿香30、紫苏叶10、白芷10、白术15、陈皮20、半夏10、厚朴10、甘草10、大腹皮15、生姜10、大枣5枚、枳实15。两剂。
另外，我遇此证，会特别留意患者形体肥瘠盛衰，大便干湿通秘。

评语：本案，作者处方之前，已迭经他医治疗而效果不著，而前医之治疗方法似皆有征可据，因而辨证颇费踌躇。苔厚、色晦暗自是湿邪阻闭，然四末厥逆岂无风寒为患？征之以脉大，拟三阳合病。故以葛根芩连汤宣解阳明郁热，又以柴胡桂枝汤宣解太、少郁热，本方之干姜温阳化饮，生姜宣散水气，发汗解表。《伤寒论》第268条云：“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲睡，目合则汗”。

此案用六经论治不好理解，视其见证愚可能会用小剂量附子理中汤，香砂六君子汤调理，顶多视久腐必生热，佐以黄连。

评语：此案本属难治之例，我的分析也不一定符合原意：保留木瓜的意见。

6.子午腹痛欲绝案

尹某弱冠之年，每子午腹痛欲绝，发则号恸，四邻不安，药不绝口，而痛为间发。大小医院咸谓无病，漫以胃炎治之，或以癔病治，然收效了了。
观其色苍晦而黄，形瘦羸弱，苔薄，六脉弱微而涩，乃投以归脾、八味、失笑加减。三剂痛止，不月而复。先天不足而木失所养，厥阴者，风木之藏，阴欲尽而阳方荫，弱则不及，故有子午之变。
子午之际，为阴阳之极。此时痛发，当为阴阳不相顺接，我可能会用灸法，每子午之初，欲痛不痛时，灸中脘至中极一线两个小时。
要是用药，受某医医案影响，我可能会先照搬小柴胡汤，不效的话选人参健脾丸加失笑散。
评语：面黄羸瘦，自是气虚脾弱，故以归脾汤健脾养血。子午为阴阳之界，属厥阴之分，故以金匮肾气汤滋水涵木，从阴引阳。脉涩为久痛入络，故又以失笑散通络化瘀。

此等医案若愚施治，会选用当归四逆加吴萸生姜汤稍加减或许也会取得效果。如果有寒热错杂迹象我会用大黄附子细辛汤。评语：野木瓜所言乃此类病症治法之常例，施之于形神大衰之本案，未必可以收效，盖说到底，中医治疗方法是以体质为辨证论治之着眼点也。

7. 水臌气臌案
施某 而立之年，以纳差消瘦肚腹渐大而诊。CT示胸腔、腹腔积液，各脏器包膜积液，结核菌素试验阴性，乙肝表面抗原阴性，蛋白生化正常。医作水臌气臌立论，症情日增。前来应诊，见其形体瘦消，面色萎白近枯，巨腹绷急，光亮欲爆，舌瘦苔薄，六脉近促，沉取微涩。脉促者损之类，涩者积之属，当补而逐之。乃与大剂补中，小剂四磨加减三剂，腹中气动，绷急觉松。去四磨，补中、小半夏加减，两月恢复工作。

这类疾病，我没有治过。但如果遇到，我可能首先会想到的是穿刺放液。然后以涤痰饮，当归四逆类治之，看情况或许也会用补中益气汤，但绝不会想到四磨五磨小半夏汤。而且下手之先，会主观认定仅仅能够姑息性治疗。在此只能对原作者表示钦佩而无它。

评语：此案的用药依据主要是体质形色而不是脉象——虽然脉象在这里也具有重要的但不是决定性的意义。传统中医著作所说的“体质”，是指形体的长短、胖瘦以及皮肤颜面的气、色等以及由此而得出的阴阳气血盛衰的结论，与西医所说的体质是人体生理素质的综合概念不同。中医治病，说到底是治疗、改变或者说是调整人体的体质，而不是改变病邪，因此，中医的诊断也同样是以体质为出发点，体质在诊断中具有首位的意义。本案“见其形体瘦消，面色萎白近枯”，是判断为气虚的主要依据。投方以补中益气汤而不用六君子之类，是因为舌瘦、脉促提示气虚营弱，温燥不宜，而脉促又说明有郁热内伏的缘故。

此案补多攻少愈疾，值得借鉴。此类疾患接触不少，不外辨明虚实寒热而已。先前多主攻逐兼以扶正，每有孟浪之嫌。后得人指点，改以平缓淡渗立法，虽不能速效，但亦确能愈疾。

评语：木瓜所言，余亦颇有同感焉。

8. 不寐案
张某 三十五 女 婚后病痫，伴失眠多梦，口舌生疮，虽日中不敢独处其室。数年来痫或有愈时，不寐则逐年加重，现下仅睡一时许而梦魇恐惧，深以为苦。观其面色无华，舌红苔黄，六脉，沉弱而滑数，形神尚可。前所服方，或镇静催眠，或养血安神。细思之当为脾虚生痰，郁而化火，土不生金，而风木失制。乃与培土生金，舒肝散火之剂， 茯苓12克 白术12克 甘草10克 党参10克 半夏12克 陈皮10克 郁金12克 柴胡12克 桑叶10克 菊花10克 龙骨30克 牡蛎30克 川芎10克 白芍12克
药后当晚既熟睡六小时，六剂，口舌之疮全愈，睡眠稳定，痫亦稀发。

观此例，我可能会以“现下仅睡一时许而梦魇恐惧•••观其面色无华•••六脉，沉弱而滑数”为辨证要点，用补中益气汤加味：党参25 炙甘草10 白术15 当归10 陈皮25 黄芪20 升麻10 柴胡15 清半夏15 炒枣仁30（捣烂） 夜交藤25 黄芩5 两剂观之。如有效果，至少第二天会睡得好，如无效，就改针刺或埋线法。把握当在八成以上。


评语：针刺埋线是你的拿手戏，当然有很大的把握，但你所提出的方剂恐无治愈此病之理。痫证多痰，而梦魇恐惧则非虚证所可解释，结合口舌生疮，又不敢独处其室即胆怯易惊，倒是符合痰火特征。再推求一下四诊所见：面色无华、六脉沉弱为脾虚见证；舌红苔黄，脉象沉弱中又有滑象，则为痰火，“形神尚可”提示虚中有实的表现。辨证既明，方药也就易于理解，不必再加分析了。

此案从梦魇恐惧为切入点，我会选择恶梦专方木香琥珀丸，多可随手而愈。至于汤药我会选择柴芍四君子汤加桑丹，僵蚕，蝉蜕属配合。
评语：木瓜所言之柴芍四君加味，针对脾虚而设，恐与脉象滑数有缺失。至于木香琥珀丸治疗噩梦特效，值得汲取。

9. 月经不调案
张某 二十三 月经早发量少，色艳，伴胸闷，烦躁，余无不适。形神便纳俱可，六脉洪数，苔薄略黄，舌红。检前治之方，或凉血，或泄火，或养血止血，月经依然而烦闷有增。诸症合参，当属三阳并病，以其肤躁而脉兼浮象。所谓上不清而中下累也。 麻黄18克 桂枝9克 柴胡12克 葛根12克 黄芩9克 黄连9克 党参10克 麦冬10克 五味子10克 杏仁10克 石膏30克 甘草10克 生姜12克 药后汗出通体，诸证随汗而愈。

我对妇人病不是很留心，此例若在我，可能会以六味地黄汤加味治之：熟地60 山药20 丹皮15 泽泻15 山萸肉20 茯苓15 全瓜蒌40 ，每月经前服3-5剂。或胸闷，烦躁甚时也可用之。服药后当有稀便。或者有效，把握只有一半。用针+灸的方法，把握有7成。
如治疗后不效，而胸闷烦躁益甚，可能会仿江西万友生治郁证意，辨其有汗无汗，无汗者，以三拗汤+华盖散治之。但原作者出手就走这个路子，我却不能够。这是差距。但如患者不以胸闷、烦躁主诉，我怀疑自己会不会想到郁证。

评语：所言是矣。经期超前而伴有胸闷、烦躁，自是热郁表现，前医用凉血泻火而无效者，以其未从“郁”字上面着想。故以三阳病论治，重在宣发散郁也。方以麻黄汤发汗，葛根芩连汤凉血清热、石膏、麦冬清泻气分心肺之火，党参、五味顾护正气、敛阴止汗。此案若无胸闷、烦躁，则经血量少而又经期超前、脉洪大，当为血虚伏热之象，未可以郁证视之。

此案的细微处确实难以察觉，如果能够洞悉表郁的纯在我会选择人参败毒散，升降散增味。

评语：木瓜所言亦是，郁证之辨证既明，方药即可不拘，所谓“条条道路通北京”是也。
10.咳血不止案

梁某，女，七十六，咳嗽吐血半年，渐甚，至以垂体后叶素取效于一时，药力少过，则口口带红。神疲，纳差，六脉滑数，舌红绛，苔薄黄。肺胃蕴热，热盛络腐之属。 桑叶 杏仁 栀子 沙参 贝母 桑白皮 栝篓 大黄 桔梗 生甘草 鱼腥草 银花 连翘 一服血少，三服血止，复以生津润肺收功。世以上血不宜桔梗，余以为开肺却邪，兵行于险，未为不可

我的水平，要么有药无方，要么拘泥死方。有很多时候，无药也无方，无法无天的，就是凭一丝灵机瞎弄。也很多时候搬用中药西用的药理。
我看此例，一般以神为虚实之凭。神疲，久病之人自然如此，但未说明失神少神，六脉滑数，舌红绛，苔薄黄，固有热征，但也说明正气尚可，此际生机潜力发越。此际治疗方略，可以扶正气，可以消邪气。但扶正可能在药物选择上有些难，稍有燥、热，分寸把握不当，可能会出现病情的短期内加重，而影响医患双方的信心和判断。而消邪气则易于选择药物，只要是凉、润、通之性的，皆可取用，无啥大所谓。
我曾经2003年治一个差不多同样年龄的老太太，支气管扩张数十年，每年秋冬之际，至少发作咳血一次，需住院才行。我见到她时，要发而未发之际，给开的是六味地黄汤，吃了大约五剂，（现在已经记不清当时的证候舌脉了，方子的具体加味也记不得了）至今未再发。

评语：此案易于理解，关键点在于“六脉滑数，舌红绛”，判断为肺胃蕴热并不难，问题是对于“神疲”的理解，并不能作为正虚的依据。《伤寒论》第39条：“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤主之”，本条为热郁不得发泄，所以身体沉重。以此类推，大凡热证多倦，严重者神倦甚至嗜睡。因此在临床中，身倦非可作为虚证的首要证据也。

确实一派热盛之象，在选择清肺胃的同时我依然会重加芍药甘草汤。或者索性直接重用芍药甘草汤，再酌情加入泻白散，藕节等。无论如何出血基本控制后我会继续用几副金水六君煎以巩固疗效。如果确诊支气管扩张，后期会配合白芨等制成的散剂。
评语：木瓜意见可行，还是辨证既明、方药不拘的道理。（待续）
[ 此贴被孙曼之在2007-10-31 13:37重新编辑 ]
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